“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”

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便秘

这条条文是《伤寒论》中很重要的一条，体现了张仲景辨证论治的核心思想，尤其是表里先后的鉴别诊断方法。它用一个具体的临床案例，教我们如何通过一个关键指标来区分病邪在表还是在里，从而避免误治。

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伤寒论

我们将条文分为前后两个部分来理解：

第一部分：提出疑似里实证，指出常规治法

“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”

症状分析：

不大便六七日：提示可能有肠道实热结滞，是阳明腑实证的典型表现之一。

头痛有热：发热和头痛，既见于表证（如太阳病），也见于里实证（如阳明病）。阳明里热上蒸，同样会导致剧烈头痛（常以前额为主）和壮热（蒸蒸发热）。

常规判断：如果仅仅看到“不大便六七日”加上“头痛有热”，很容易会想到这是阳明腑实证，热结在里。那么，按照常规治法，就应该用承气汤类的方剂来泻下热结。

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小便黄

第二部分：提出关键鉴别点，纠正误判

“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”

关键鉴别指标——小便清：这是本条文的画龙点睛之笔。

小便清，意味着小便颜色清亮、不黄不赤。

分析：如果真是阳明里热证，热邪一定会耗伤津液，并使小便颜色变黄、变赤短少。正如《伤寒论》所言：“若小便色白者，少阴病形悉具。” 反之，小便清长，则说明体内没有实热，尤其是没有阳明里热。

正确诊断：因此，当看到“不大便六七日，头痛有热”，但小便清时，就可以果断地排除里热证。那么，这些症状就只能用表证来解释：头痛发热是风寒外束，正气抗邪于表的反应；不大便六七日，可能是由于表气闭塞，影响肺气的宣降（肺与大肠相表里），进而导致肠道气机不畅，属于暂时的“表闭里郁”，并非燥屎内结。

治法：病邪仍在肌表，所以治疗原则应当是发汗解表”

“若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”这里的若字我同意《医宗金鉴》的观点，应改为苦字比较适合。

对头痛和衄血的补充说明：“苦头痛者”是指头痛症状比较剧烈、持续。这是由于表邪郁闭较久，阳气抗邪于上，郁遏较甚（类似于前面麻黄汤证提到的“阳气重”）。如果正气充沛，可能会通过衄血的方式来发散郁热，即“红汗”，疾病可能随之而解。

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尿检

方剂选择——桂枝汤：既然病在表，为何不用麻黄汤而用桂枝汤？这是因为：

1. 病程已有“六七日”，邪气可能有所化热，但未入里，处于太阳病将传未传的阶段。

2. 更重要的是，本条所述之证，虽无汗出明文，但用桂枝汤暗示其病机可能偏向于营卫不和，腠理开泄不畅，而非麻黄汤证的纯粹腠理密闭。也可能是张仲景意在用相对温和的桂枝汤来解表，避免麻黄汤峻汗伤津，尤其在不完全确定有无汗出时，以桂枝汤为稳妥。

核心在于：无论用桂枝汤还是麻黄汤，“发汗解表” 的原则不变。临床需根据有无汗出、脉象浮紧还是浮缓来最终确定方剂。

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儿童感冒常见便秘症状

临床启示

1. 确立了“小便”在表里辨证中的关键地位

这条条文最伟大的贡献之一，就是确立了“小便清否”作为鉴别表证与里热证的黄金标准。在临床遇到寒热夹杂、表里难分的复杂情况时，询问患者小便情况，观察其颜色，是一个简单而极其可靠的客观指标。

2. 体现了“治病求本”和“同病异治”的原则

同样的“头痛、发热、不大便”症状，却因为“小便清”这一关键点的不同，病机截然相反，治法也完全不同（一用攻下，一用发汗）。这深刻体现了中医“证同治亦同，证异治亦异”的辨证精神。

3. 对“不大便”一症的多元化理解

条文提醒我们，便秘不一定都是“阳明腑实”。外感表邪，导致肺气不宣，进而引起大肠气机壅滞（肺与大肠相表里），也可以导致便秘。这种便秘，通便不如解表，表解里自和。

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桂枝

临床应用

1. 辨证要点（应用场景）：

患者感冒发烧，同时伴有几天不解大便。

医生容易误以为是“感冒夹滞”或里热已成，想用清热泻火药或通便药。

此时，必须询问小便颜色：

若小便黄赤，口苦口干，可能兼有里热，可考虑表里双解（如防风通圣散）或清里热。

若小便清长，即使多日不大便，也提示病邪根本仍在体表。治疗应以解表为主（如桂枝汤、葛根汤等），往往汗出表解后，大便自然通畅。

2. 临床案例：

小儿感冒夹便秘：小儿外感，发热，厌食，两三日不大便。很多家长会以为是“上火”，给吃清热药。但如果孩子小便不黄，精神尚可，这很可能就是表气不通导致的里气不和。用解表剂（如桂枝汤或轻剂量的葛根汤）微微发汗，热退后大便常自行通畅。

成人外感后便秘：成年人感冒，头痛、身痛、畏寒、无汗，同时伴有便秘。若其舌苔不黄厚，小便清，同样应以发汗解表为治则。

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儿童感冒

总结

“伤寒，不大便六七日，头痛有热者…其小便清者…宜桂枝汤” 这条条文，给我们上了生动的一课：

1. 诊断上：要学会抓住关键鉴别点（如小便），透过现象（便秘、头痛）看本质（病位在表在里）。

2. 治疗上：要始终坚持“治病求本”的原则。本例中，便秘是标，表邪是本，发汗解表才是治本之法，表解则里自和。

3. 思维上：切忌“头痛医头，脚痛医脚”，见到便秘就攻下，见到发热就用凉药。必须综合四诊信息，进行整体辨证。

温馨提示：以上内容为中医经典知识分享，仅供参考，如有不适请线下就医。

鸿玉中医

2025年9月24日

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